ביטוח בריאות

• סל הבריאות הממלכתי — הבסיס לכל תושב, דרך קופת החולים. כולל רפואה ראשונית, אשפוזים, תרופות מהסל, חיסונים ובדיקות, ומתעדכן מדי שנה.
• שב״ן — ביטוח משלים של קופת החולים בתשלום חודשי. מכסה בדרך כלל שירותים שאינם בסל: ניתוחים, התייעצויות, תרופות מסוימות מחוץ לסל, רפואה משלימה ועוד, ובדרגות כיסוי שונות.
• ביטוח בריאות פרטי — פוליסה של חברת ביטוח, שמוסיפה כיסוי לניתוחים, להשתלות, לתרופות מחוץ לסל, למחלות קשות ולטיפולים בחו״ל. חלק מהכיסויים כוללים גם בחירת מנתח.

כל מסלול כפוף לתנאים, חריגים ותקופות המתנה. השאלה הנכונה היא לא ״איזה ביטוח הכי טוב״, אלא ״איך השכבות עובדות יחד אצלי״.

• ניתוחים — בישראל ובחו״ל, כולל בחירת מנתח או בית חולים, בהתאם לפוליסה.
• השתלות — בישראל ובחו״ל.
• תרופות מחוץ לסל — תרופות לטיפול במחלות קשות, שאינן במימון הקופה.
• טיפולים מיוחדים — טיפולים שאינם בישראל או שאינם זמינים בה.
• ייעוץ רפואי ואמבולטורי — התייעצויות, בדיקות וחוות דעת שנייה.
• מחלות קשות — כיסויים לפיצוי חד־פעמי באבחון.

הפוליסות משתנות מאוד, ולכן חשוב לקרוא מה בדיוק כלול, באילו תנאים, ובאילו גבולות כיסוי.

בעקבות רפורמה של רשות שוק ההון, הפוליסות החדשות בנויות כך שהכיסוי הפרטי לניתוחים משלים את השב״ן ולא מחליף אותו. כלומר, בדרך כלל פונים קודם דרך השב״ן, והפוליסה הפרטית מגיעה כשאי אפשר לקבל את הטיפול דרכו או כשצריך כיסוי רחב יותר.

בגלל זה חשוב לבדוק את השילוב: איזו דרגת שב״ן יש לכם, איך הפוליסה מתייחסת אליה, ואם הכיסוי הפרטי מעניק משהו שהשב״ן לא נותן. אנחנו נבדוק את זה יחד, לפי הפוליסות בפועל.

הרבה אנשים מבוטחים בבריאות במקומות שהם לא זוכרים: פוליסה קבוצתית דרך העבודה, כרטיס אשראי, ארגון מקצועי או פוליסה ישנה. כשכמה פוליסות מכסות את אותו אירוע, לרוב ניתן לקבל פיצוי רק פעם אחת — אבל משלמים על כולן.

• באתר ״הר הביטוח״ של רשות שוק ההון אפשר לאתר פוליסות הרשומות על שמכם.
• אנחנו עוברים איתכם על הרשימה ומסבירים איפה יש חפיפה, ואיפה כדאי לשמור כיסוי.
• לפני שמבטלים פוליסה, חשוב להבין מה מאבדים — במיוחד ותק וכיסוי למצב רפואי שהתפתח.

• הצהרת בריאות — בהצטרפות מתבקש מידע על מצבכם הרפואי. יש להשיב באופן מלא ומדויק, כי מידע חסר עלול לפגוע בכיסוי.
• תקופת המתנה — לעיתים הכיסוי לא חל מיד, אלא רק אחרי פרק זמן מוגדר.
• חריגים — מצבים רפואיים קיימים, טיפולים מסוימים ופעילויות מסוימות יכולים להיות מחוץ לכיסוי.
• ותק — מעבר בין חברות עלול לאפס הגנות שנבנו עם השנים, ולכן לא ממהרים לבטל לפני שמשווים.

• גיל — הפרמיה בדרך כלל עולה עם הגיל, ולכן כדאי להבין איך היא תתפתח.
• היקף הכיסוי — ניתוחים בלבד או גם תרופות, השתלות, טיפולים בחו״ל ואמבולטורי.
• מבנה הפוליסה — משלימה לשב״ן או כיסוי רחב יותר, וגובה ההשתתפות העצמית.
• מצב רפואי — ייתכנו התאמות או חריגים.
• מספר המבוטחים — פרטי, זוג או משפחה, ובדרך כלל עדיף לבדוק גם את התנאים לילדים.

• לא לבדוק מה כבר קיים — ולשלם על כיסוי כפול.
• להניח שהשב״ן מספיק או, להפך, שהוא לא שווה כלום.
• לבטל פוליסה ישנה לפני שבדקו מה יקרה בפוליסה חדשה.
• לא לקרוא חריגים ותקופות המתנה.
• להתייחס רק למחיר — פוליסה זולה שלא מכסה את מה שצריך היא לא חיסכון.

1. לפני ניתוח או טיפול יקר — פונים אלינו או לחברה מראש. לרוב נדרש אישור מוקדם לפני הטיפול.
2. אוספים מסמכים: הפניה רפואית, תוצאות בדיקות וחוות דעת.
3. שומרים קבלות וחשבוניות.
4. אנחנו מלווים את תהליך האישור וההגשה מול חברת הביטוח, כדי שתתמקדו בבריאות.